Week-end « Rendez-vous sur les chemins »

Votre structure

Nom de votre structure :

Type de structure : Un club CPN
Une structure locale LPO
Autre

Adresse :

Code postal :

Ville :

Téléphone :

Courriel :

Site internet :

Personne contact :

Nom :

Prénom :

Adresse de livraison des outils de communication et pédagogiques :

Est-ce que l'adresse de livraison est identique à celle de la structure organisatrice ? Oui
Non

Adresse :

Code postal :

Ville :

Besoin supplémentaire en outils de communication et pédagogiques :

Chaque organisateur recevra 20 affiches, 3 dossiers de presse et 30 plaquettes de la campagne « Chemins : j'aime la nature sur les bords » par activités proposées. Merci de préciser vos besoins supplémentaires si ces quantités ne sont pas suffisantes.

Besoins supplémentaires :

Activité 1 :

Intitulé : (Maximum 100 caractères)

Descriptif : (Maximum 600 caractères)

Animateur de l'activité 1 :

Nom : Prénom : Fonction :

Type d'activité ? Sortie
Atelier
Conférence/débat
Stand
Exposition
Autre

Précisez :

Date : (entre le 1 et 14 novembre 2010)

Lieu précis de l'activité :

Département :

Pour les activités à l'étranger, choisissez "0 – Hors France"

Pays :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Lieu de rendez-vous : (ex: Place de la mairie)

Horaires prévus : (ex: 09h00-12h30)

Type de public : Tout public
Jeune public
Scolaires

Activité accessible aux personnes handicapées ? Non
Oui

Type de handicap :

Réservation nécessaire ? Non
Oui

Téléphone :

Courriel :

Structure(s) partenaire(s) :

Activité 2 :

Intitulé : (Maximum 100 caractères)

Descriptif : (Maximum 600 caractères)

Animateur de l'activité 2 :

Nom : Prénom : Fonction :

Type d'activité ? Sortie
Atelier
Conférence/débat
Stand
Exposition
Autre

Précisez :

Date : (entre le 1 et 14 novembre 2010)

Lieu précis de l'activité :

Département :

Pour les activités à l'étranger, choisissez "0 – Hors France"

Pays :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Lieu de rendez-vous : (ex: Place de la mairie)

Horaires prévus : (ex: 09h00-12h30)

Type de public : Tout public
Jeune public
Scolaires

Activité accessible aux personnes handicapées ? Non
Oui

Type de handicap :

Réservation nécessaire ? Non
Oui

Téléphone :

Courriel :

Structure(s) partenaire(s) :

Activité 3 :

Intitulé : (Maximum 100 caractères)

Descriptif : (Maximum 600 caractères)

Animateur de l'activité 3 :

Nom : Prénom : Fonction :

Type d'activité ? Sortie
Atelier
Conférence/débat
Stand
Exposition
Autre

Précisez :

Date : (entre le 1 et 14 novembre 2010)

Lieu précis de l'activité :

Département :

Pour les activités à l'étranger, choisissez "0 – Hors France"

Pays :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Lieu de rendez-vous : (ex: Place de la mairie)

Horaires prévus : (ex: 09h00-12h30)

Type de public : Tout public
Jeune public
Scolaires

Activité accessible aux personnes handicapées ? Non
Oui

Type de handicap :

Réservation nécessaire ? Non
Oui

Téléphone :

Courriel :

Structure(s) partenaire(s) :

Activité 4 :

Intitulé : (Maximum 100 caractères)

Descriptif : (Maximum 600 caractères)

Animateur de l'activité 4 :

Nom : Prénom : Fonction :

Type d'activité ? Sortie
Atelier
Conférence/débat
Stand
Exposition
Autre

Précisez :

Date : (entre le 1 et 14 novembre 2010)

Lieu précis de l'activité :

Département :

Pour les activités à l'étranger, choisissez "0 – Hors France"

Pays :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Lieu de rendez-vous : (ex: Place de la mairie)

Horaires prévus : (ex: 09h00-12h30)

Type de public : Tout public
Jeune public
Scolaires

Activité accessible aux personnes handicapées ? Non
Oui

Type de handicap :

Réservation nécessaire ? Non
Oui

Téléphone :

Courriel :

Structure(s) partenaire(s) :

Activité 5 :

Intitulé : (Maximum 100 caractères)

Descriptif : (Maximum 600 caractères)

Animateur de l'activité 5 :

Nom : Prénom : Fonction :

Type d'activité ? Sortie
Atelier
Conférence/débat
Stand
Exposition
Autre

Précisez :

Date : (entre le 1 et 14 novembre 2010)

Lieu précis de l'activité :

Département :

Pour les activités à l'étranger, choisissez "0 – Hors France"

Pays :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Lieu de rendez-vous : (ex: Place de la mairie)

Horaires prévus : (ex: 09h00-12h30)

Type de public : Tout public
Jeune public
Scolaires

Activité accessible aux personnes handicapées ? Non
Oui

Type de handicap :

Réservation nécessaire ? Non
Oui

Téléphone :

Courriel :

Structure(s) partenaire(s) :

Week-end
« Rendez-vous sur les chemins »
6 et 7 novembre 2010

Saisie d'activités

Votre structure

Personne contact :

Adresse de livraison des outils de communication et pédagogiques :

Besoin supplémentaire en outils de communication et pédagogiques :

Activité 1 :

Lieu précis de l'activité :

Activité 2 :

Lieu précis de l'activité :

Activité 3 :

Lieu précis de l'activité :

Activité 4 :

Lieu précis de l'activité :

Activité 5 :

Lieu précis de l'activité :

Week-end« Rendez-vous sur les chemins » 6 et 7 novembre 2010

Saisie d'activités

Votre structure

Personne contact :

Adresse de livraison des outils de communication et pédagogiques :

Besoin supplémentaire en outils de communication et pédagogiques :

Activité 1 :

Lieu précis de l'activité :

Activité 2 :

Lieu précis de l'activité :

Activité 3 :

Lieu précis de l'activité :

Activité 4 :

Lieu précis de l'activité :

Activité 5 :

Lieu précis de l'activité :

Week-end
« Rendez-vous sur les chemins »
6 et 7 novembre 2010